Klassifikation
nach ICD-10
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K25.-
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Ulcus ventriculi
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Ein Magengeschwür (auch Magenulkus,
Peptisches Geschwür oder Ulcus ventriculi) ist ein lokalisierter
Defekt der Magenschleimhaut.
Ursächlich für das Geschwür
ist ein Missverhältnis zwischen aggressiven Faktoren (Magensäure) und den
Schutzmechanismen des Magens.
Oft ist für den Befall der Magenschleimhaut das Bakterium Helicobacter
pylori verantwortlich. Erst 1982 entdeckten bzw. identifizierten
John Robin
Warren und Barry
Marshall dieses Bakterium, wofür sie 2005 den Nobelpreis
für Medizin erhielten.
Ursachen
Generell entsteht ein Ulkus durch ein
Missverhältnis zwischen Faktoren, welche die Magenschleimhaut schützen, und
Faktoren, welche die Schleimhaut schädigen. Schädigende Faktoren sind ein
Überschuss an Magensäure und chronische Entzündung. Schützende Faktoren sind
eine ausreichende Durchblutung sowie die Bildung einer säurefesten
Schleimschicht.
Häufigste Ursache ist eine
Magenschleimhautentzündung (Gastritis)
durch das Bakterium Helicobacter
pylori. Drei Viertel der Patienten mit einem Magengeschwür
weisen eine Besiedlung durch das Bakterium auf. Beim Zwölffingerdarmgeschwür
sind es sogar 99 %. Die gesunde Bevölkerung zeigt zu rund 50 %
ebenfalls eine Besiedlung. Der Keim ist fähig, sich im sauren Milieu des Magens
zu vermehren und eine chronische Entzündung zu verursachen. Seltenere Ursachen
sind die längere Einnahme bestimmter Medikamente oder anderer Substanzen,
welche die Bildung der schützenden Schleimschicht im Magen verringern:
• Eine Dauermedikation mit NSAR
(z. B. Aspirin,
Diclofenac) erhöht das
Risiko für ein Geschwür um das Vierfache.
• Werden NSAR mit Glucocorticoiden
kombiniert, steigt das Risiko auf das Sechzehnfache der Normalbevölkerung.
• Rauchen fördert durch Vagusaktivierung ebenso die Säuresekretion und
damit die Entstehung von Geschwüren.
• Alkohol kann zu oberflächlichen Schleimhautentzündungen führen.
• Seltenere Ursachen sind Hyperparathyreoidismus,
das Zollinger-Ellison-Syndrom
oder das Dieulafoy-Ulcus.
Nachgewiesen sind außerdem eine
genetische Disposition
sowie ein erhöhtes Auftreten bei Menschen mit der AB0-Blutgruppe 0.
In den Holy Seven beschreibt Franz Alexander das
Magengeschwür als psychosomatische
Krankheit.
Epidemiologie und Einteilung
Peptische Geschwüre sind eine häufige
Erkrankung, sie zeigen ein Neuauftreten von 50 je 100.000 Menschen. Duodenalgeschwüre
sind aber im Vergleich zu Magengeschwüren rund dreimal häufiger, dabei
erkranken Männer dreimal so häufig am Zwölffingerdarmgeschwür wie
Frauen. Beim Magengeschwür ist die Verteilung zwischen den Geschlechtern
ausgeglichen. Beide Erkrankungen nehmen ab dem vierzigsten Lebensjahr deutlich
zu.
Lokalisation
Das chronische Magengeschwür liegt
meist an den Grenzen des Antrum
zu Pylorus und Korpus, welche auch die
Hauptlokalisationen der Helicobacter-Pylori-Gastritis sind.
Histologie
Mit bloßem Auge zeigt sich das
Magengeschwür als runder Defekt mit flachem Rand. Länger bestehende Geschwüre
zeigen oft einen durch Narbengewebe aufgeworfenen Rand. Nach Abheilung des
Ulkus bleibt zunächst eine gefäßreiche rote Narbe zurück. Diese wird dann in
eine bindegewebige, weiße Narbe umgebaut. Feingeweblich zeigen sich Zelltrümmer
sowie eine fibrinoide Nekrose.
In der frühen Heilungsphase zeigt sich eine charakteristische Vierschichtung.
Im Ulkusgrund zeigen sich granulozytenreicher
Schorf
und eine fibrinoide Nekrose. Zum gesunden Gewebe hin zeigen sich kapillarreiches
Granulationsgewebe
und Narbengewebe.
Im weiteren Verlauf der Heilung wächst vom Geschwürrand ein einreihiges
Regeneratepithel ein. Es kann Jahre dauern, bis die ursprüngliche
Drüsenarchitektur des Magens an der Stelle des Geschwürs wiederhergestellt ist.
Eine örtliche Umdifferenzierung des Epithels als darmähnliche Metaplasie ist häufig.
Ebenso wird bei der Ulkusheilung die Submukosa nicht wieder vollständig
aufgebaut. Infolgedessen verschmelzen die Muskelschichten der Magenwand und des
Magenoberflächengewebes. Daraus können sich Bewegungsstörungen des Magens
ergeben.
Geschwüre des Zwölffingerdarms zeigen
eine ähnliche Schichtung wie Magengeschwüre. Die Brunner-Drüsen
sind häufig vernarbt oder hyperplastisch.
Klinische Zeichen
Magen- und Duodenalgeschwüre
verursachen stechende Bauchschmerzen im Epigastrium. Das
Magengeschwür zeigt dabei häufig Dauerschmerz oder nach Nahrungsaufnahme
verstärkten Schmerz. Schmerzen durch Zwölffingerdarmgeschwüre bessern sich
häufig durch Nahrungsaufnahme. Außerdem kann Übelkeit oder Brechreiz bestehen.
Die Geschwüre können allerdings auch vollkommen symptomlos ablaufen;
insbesondere bei Einnahme von NSAR,
welche die Schmerzempfindung reduzieren. Rund ein Drittel der Patienten wird erst
durch Komplikationen des Geschwürs symptomatisch.
Diagnosestellung
Eine sichere Diagnose ist nur durch
eine Magenspiegelung
mit Entnahme von Gewebeproben
zu stellen. Die Gewebeproben dienen dem Ausschluss eines Magenkarzinoms, welches
mit bloßem Auge nicht von einem Magengeschwür unterschieden werden kann.
Außerdem lässt sich unter dem Mikroskop Helicobacter erkennen. Eine
Magenspiegelung umfasst ebenso den Zwölffingerdarm, so dass auch dortige
Geschwüre diagnostiziert werden können. Gewebeproben sind bei
Zwölffingerdarmgeschwüren nicht notwendig. Im Rahmen der Untersuchung können
auch eventuell vorhandene Blutungen gestillt werden.
Wird eine Magenspiegelung abgelehnt,
kann Helicobacter über Atemtest, Antikörpertest oder
Antigentest im Stuhl
nachgewiesen werden. Ein Ausschluss einer Krebserkrankung ist dann aber nicht
möglich. Der Atemtest ist dabei ausreichend sicher. Der Antikörpertest wird zur
Therapieentscheidung nicht empfohlen. Bei einem Zwölffingerdarmgeschwür ersetzt
ein Atemtest die Gewebeentnahme.
Bei einem Geschwür ohne
Helicobacterbesiedelung und ohne NSAR-Einnahme sollte eine Bestimmung von Gastrin zum Ausschluss
eines Zollinger-Ellison-Syndroms sowie ein Ausschluss eines
Hyperparathyreoidismus durch die Bestimmung von Calcium und Parathormon in Betracht
gezogen werden.
Der Therapieerfolg sollte rund vier
bis sechs Wochen nach Erstdiagnose nochmals durch eine Magenspiegelung mit
Gewebeentnahme überprüft werden, um eine Krebserkrankung sicher auszuschließen.
Komplikationen[
Ein Drittel der Patienten mit
Geschwüren wird erst durch Komplikationen auffällig. Rund ein Fünftel aller
Geschwürpatienten erkrankt an einer akuten oder chronischen Blutung aus dem
Geschwür. Die Blutung kann zu Teerstuhl,
blutigem Erbrechen oder kaffeesatzartigem Erbrechen führen. Eine akute
Geschwürblutung kann schnell lebensbedrohliche Ausmaße annehmen und erfordert
eine umgehende Notfallmagenspiegelung mit dem Ziel der Blutstillung. Ebenso
kann das Geschwür zu einem Durchbruch der Magenwand in die Bauchhöhle führen.
Plötzlich auftretende Bauchschmerzen oder auch das schlagartige Nachlassen des
Geschwürschmerzes können hinweisend sein. Der Nachweis wird durch eine
Röntgenaufnahme im Stehen geführt, welche die in den Bauchraum eingedrungene
Luft sichtbar macht. Infolge einer Perforation ist
eine umgehende Operation angezeigt, da sonst eine lebensgefährliche Bauchfellentzündung droht.
Spätkomplikationen sind eine
Verengung oder Erweiterung des Magenausgangs. Bei der Verengung zeigen sich
Verdauungsbeschwerden, Gewichtsabnahme und Erbrechen. Durch die Erweiterung
können Galle und Bauchspeicheldrüsensekret
in den Magen gelangen. Dies kann zu einer chronischen Entzündung des Magens
führen. Ebenso kann ein chronisches Magengeschwür in ein Magenkarzinom entarten.
Therapie
Medikamentöse Therapie
Geschwür mit Helicobacter Wenn bei einem Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür Helicobacter
pylori nachgewiesen wurde, wird dieser Keim abgetötet (Eradikation). Hierzu wird
eine Antibiotika-Kombination
zusammen mit einem Protonenpumpenhemmer
(PPI) über eine Woche verabreicht (siehe Therapie der
Helicobacter-pylori-Infektion).
• Als erste Wahl wird hierzu in Deutschland das sogenannte
italienische Triple empfohlen. Dieses besteht aus einem PPI und den
beiden Antibiotika Clarithromycin
und Metronidazol.
• Eine weitere Therapieoption ist das französische Triple, bei
dem Metronidazol durch Amoxicillin
ersetzt wird.
Die Medikamente sollten jeweils vor
einer Mahlzeit eingenommen werden.[4]
Bei Versagen der Eradikationstherapie
kann Amoxicillin beibehalten werden, da Helicobacter keine Resistenzen
gegen das Antibiotikum entwickelt. Als zweites Antibiotikum kommen dann Fluorchinolone wie Levofloxacin oder Moxifloxacin oder auch Rifabutin in Betracht. Die
in anderen Ländern bei Therapieversagen zugesetzten Bismutsalze sind in
Deutschland nicht zugelassen. Nach zweimaligem Versagen der
Eradikationstherapie sollte eine Anzüchtung des Bakteriums zur Resistenztestung
durchgeführt werden.
Eine Kontrolle des Therapieerfolgs
sollte frühestens vier Wochen nach Absetzen der Therapie erfolgen, da PPI-Gabe
das Bakterienwachstum hemmt und zu falsch negativen Ergebnissen führen kann.
Geschwür ohne Helicobacter Ein Geschwür ohne Helicobacter wird generell mit alleiniger
PPI-Gabe behandelt. Ansonsten sind Allgemeinmaßnahmen wie Stressreduktion und
Nikotin-Karenz
angezeigt. Ebenso ist abzuwägen, ob geschwürfördernde
Medikamente abgesetzt werden können.
Operative Therapie
Eine operative Behandlung ist nur bei
Komplikationen notwendig, die sich durch eine Magenspiegelung nicht beherrschen
lassen. Darunter fallen eine in der Magenspiegelung nicht stillbare Blutung,
ein Durchbruch in die Bauchhöhle und eine Verengung des Magenausgangs. Bei
einer schweren Blutung genügt meist eine Umstechung des Geschwürs mit der Ligatur des
betreffenden Gefäßes. Bei einer Perforation wird das Geschwür ausgeschnitten
und die verbliebene Magenwand genäht.
Heilungsaussicht
Die Eradikation von Helicobacter
pylori verläuft regelhaft erfolgreich. Nur in seltenen Ausnahmen gelingt
sie nicht. Nachdem der Keim einmal ausgelöscht wurde, erfolgt in einem von
einhundert Fällen eine Reinfektion. Diese muss allerdings nicht wieder zu einem
Geschwür führen.
Schwere, therapieresistente Verläufe,
bei denen operative Maßnahmen erforderlich werden, sind mittlerweile selten.
Vorbeugung
Eine generelle Testung der Bevölkerung auf Helicobacter
wird nicht empfohlen. Bei der Gabe von Medikamenten, welche das Risiko für ein
Geschwür erhöhen, wird eine gleichzeitige, präventive Dauertherapie mit einem PPI
empfohlen. Dies gilt insbesondere für die Kombination von NSAR und
gerinnungshemmenden Medikamenten, um eine Blutung aus einem Geschwür zu
verhindern.[4] Ebenso ist bei Intensivpatienten eine
Geschwürprophylaxe mit PPI durchzuführen. Die Reduktion von Stress und ein
Einstellen des Rauchens können ebenso das Risiko für ein Geschwür senken.
http://de.wikipedia.org/wiki/Magengeschwür
http://de.wikipedia.org/wiki/Magengeschwür
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